日本糖尿病学会中国四国地方会第62回総会  【寄付申込フォーム】

申込締切：2024年12月7日（土）まで

本申込フォームは、「寄付」専用のフォームとなります。
日本糖尿病学会中国四国地方会第62回総会「寄付」をお申し込みの方は、下記必要事項をご入力の上、お申し込みください。

ご所属
  • ※印刷物などに表示させていただく場合がございます。ご所属は正式名称でご入力ください。
ご所属ふりがな
代表者ご芳名
代表者ふりがな
御役職
ご担当者ご芳名
ご担当者ふりなが
部署
御役職
郵便番号
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  • 例）1234567
  • ※－(ハイフン)等は記入せず半角数字でご入力ください
都道府県
市区町村
以降の住所
  • 例）〇〇1丁目10番10号
  • ※番地・建物名等は正確にご登録ください
電話番号
  • 例）0861234567
  • ※－(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
FAX番号
  • 例）0861234567
  • ※－(ハイフン)等は記載せず、半角数字のみでご記入ください
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
  • ※キャリアメールの場合は、「@jdscs62.com」から受信できるように設定してください
  • ※（確認用）にはメールアドレスを再度入力してください
寄付金額
金円也
  • ※半角数字のみでご記入ください
お振込み予定日
  • ※請求書の発行はござません。趣意書に記載の口座へお振り込みください
  • ※ご入金確認後に領収書を発行いたします

【申し込み登録確認メールについて】
申し込みが完了しますと、申し込み完了メールが届きます。
24時間以内に申し込み完了メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、申し込みが登録されていない可能性がありますので、必ず下記お問い合わせ先へご連絡ください。

【お申込み・お問合せ先】
日本糖尿病学会中国四国地方会第62回総会 運営事務局
（アンプロデュース株式会社内）
〒810-0001 福岡市中央区天神4-4-30 天神西江ビル6F
TEL：092-401-5755
FAX：050-3488-2692
E-mail：info@jdscs62.com

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